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标题: 我的法援故事第757辑——保险这“坑”，我们趟过去 [打印本页]

作者: 台州城市网 时间: 2022-4-27 08:58
标题: 我的法援故事第757辑——保险这“坑”，我们趟过去

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（图源网络，图文无关）

　　江湖总有传言，保险公司靠恶意拒赔来赚钱，虽然是个玩笑，但也能反应出常有人会碰上保险拒赔的情况。我们在日常生活中总会因各种原因购买了相应的保险，比如汽车交强险、人身意外险、各类疾病保险等。不过，保险并非买了就能赔，那么如何确认保单的有效性从而维护自身的合法权益?
　　近日，王老先生来到路桥区法律援助中心咨询保险理赔事宜。老先生的老伴因癌症住院治疗。住院期间，因医院缺少部分必需的治疗药物，根据医生的告知，老先生通过医院外的药店购买了该药物。在理赔的过程中，保险公司以未在医院内进行治疗并购买药物为由拒绝赔付相关费用。老先生的老伴投保的是某保险公司的百万医疗险，系在一次社区宣传时通过宣传人员操作购买的。我从该保险公司网站的《XX(互联网版)保险条款》中看到合同中确实存在“需在医院药房购买”的内容。我向老先生解答，如严格参照保险条款，保险公司确实有权拒绝赔付。但结合他老伴保单投保的过程，本案涉及保险公司对免责条款的充分说明告知义务的问题，本案在固定投保过程相关证据后，可以考虑通过诉讼来维护自身权益。
　　老先生的案件是保险合同诉讼案件中较为常见的争议焦点即保险人对格式合同的说明义务。《保险法》第十七条对格式条款的说明义务进行了规定，按照立法精神，保险人应当主动向投保人解答合同事项。本案系互联网保单，没有纸质材料，但实际条款内容沉长，对于老年人非常不友好，且在投保过程中存在保险宣传人员代买的行为，而代买的过程中很难做到对合同条款的充分解释。再者，投保人院外采购药物也是遵照医嘱，来源不同但依旧是在医院用药，投保人不存在任何过错，因此该案投保人有胜诉的可能性。
　　律师提示
　　通过裁判文书网案例库的检索，保险合同理赔纠纷案件的争议焦点主要集中在以下三个方面。一是保险人有无按照《保险法》第十七条的要求对格式条款保险合同进行主动充分说明;二是投保人有无按照《保险法》第十六条的要求对保险人提出的问题进行如实告知;三是投保人非故意未能如实告知的事项与实际发生理赔的事项有无直接因果关系。保险合同的订立是需要基于投保人和保险人的最大诚信原则为基础，因此判断保险人是否无故拒赔并非仅基于保险条款本身，订立合同时未展示最大诚信的一方将承担不利的后果。
　　保险合同的条款中往往涉及到相当多的专业术语，拿老先生持有的重疾险为例，保险条款中涉及的大多病情症状，已经远超普通人的知识储备，作为普通人是很难做出准确理解的。那么作为投保人的我们怎么才能获得一份有效的保险合同呢?我们在投保时需要了解两个问题。一是确定自己是不是一个合适的投保人，任何保险合同均会列明不适宜的投保人员，诸如是否属于高危职业、有无既往病史或家族遗传病史等，例如在景区参与有一定危险性的运动项目前可能被要求投保意外险，有心脏病史等疾病的投保人有可能等于白掏钱。二是关注该保单的理赔范围，要买保险就该买自己能明确判断的。例如车险我们知道出事故能理赔，而不少人身险的理论赔偿金额动不动就数百万，但多数并非确诊就理赔，往往要病情严重到某种程度才能理赔，因此真要选购，购买明确的单独险种比保一大堆不清不楚的有用的多。关注了以上两点，无法理赔的情况将大幅减少，若保险人以投保人无法从字面就能理解的条款进行拒赔，我们可以向银保监会投诉或通过诉讼维权方式趟过这个拒赔的坑。
　　法条链接：
　　《中华人民共和国保险法》
　　第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

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　　路桥区法律援助中心

　　浙江骏安律师事务所陆维臣

　　来源：台州司法

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